…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 1										
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Aprepitant - 
 kaps. twarde (80 mg + 125 mg) 2 szt. + 1 szt. 	op	250						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. Miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy
Zadanie nr 2										
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Certolizumab pegol -
 roztw. do wstrz. (200 mg/ml) 2 amp.-strzyk. 1ml	op	50						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 3										
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Afatinib  tabl. powl. 20 mg x 28 	op.	10						 	 	
2.	Afatinib  tabl. powl. 30 mg x 28	op.	30						 	 	
3.	Afatinib  tabl. powl. 40 mg x 28	op.	80						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 4										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Aflibercept  - konc. do sporz. roztw.do inf. 25 mg/ml fiol. 4 ml	fiol.	200						 	 	
2.	Aflibercept  - konc. do sporz. roztw.do inf. 25 mg/ml fiol. 8 ml	fiol.	220						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 5										
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Ruxolitinibum  tabl.  5 mg x 56 	op.	50						 	 	
2.	Ruxolitinibum  tabl.  15 mg x 56 	op.	40						 	 	
3.	Ruxolitinibum  tabl.  20 mg x 56 	op.	60						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 6										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Trastuzumabum -  proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg	fiol.	160						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 7										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Bosutinibum - tabl.powl. 100 mg x 28	op.	24						 	 	
2.	Bosutinibum - tabl.powl. 500 mg x 28	op.	60						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 8										
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Bexarotenum  75 mg   x 100 kaps.m.	op	90						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 9										
L.p.	Nazwa, postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Pertuzumabum - konc. do sporz. roztw. do inf. 420 mg	fiol.	360							 	
 	Razem	 	 							 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 10										
L.p.	Nazwa, postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Trastuzumabum -  roztwór do wstrzykiwań 600 mg	fiol.	720						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 11	 									
L.p.	Nazwa, postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Wismodegib - kaps. twarde  150 mg x  28	op	30							 	
 	Razem	 	 							 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy
Zadanie nr 12										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Nintedanib - kaps. miękkie . 100 mg x 120	op.	12							 	
2.	Nintedanib - kaps. miękkie . 150 mg x 60	op.	12							 	
 	Razem	 	 							 	

	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca. Program B 6.										

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 13	 									
L.p.	Nazwa, postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Pixantroni dimaleas - proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 29 mg	fiol.	162						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy
Zadanie nr 14										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Osimertinibum - tabl.powl 40 mg x 30	op.	36						 	 	
2.	Osimertinibum - tabl.powl 80 mg x 30	op.	36						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy
	Zadanie nr 15										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	DESFLURANE   płyn do inh.  240 ml 	op.	288						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Uwaga:												
Zamawiający wymaga użyczenia parowników w ilości wymaganej przez zamawiającego, kompatybilnych z oferowanym z nazwy preparatem
 wraz z przeglądem technicznym i kalibracją parowników na czas trwania przetargu.		

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy
	Zadanie nr 16										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Fondaparinux sodium roztwór do wstrz. (2,5 mg/0,5 ml) 10 amp.-strzyk. 	op	80						 	 	
2.	Fondaparinux sodium roztwór do wstrz. (7,5 mg/0,6 ml) 10 amp.-strzyk. 	op	15						 	 	
3.	Nadroparin calcium- roztwór do wstrz. podsk. i doż. (2850 j.m. AXa/0,3 ml) 10 amp.-strzyk. 0,3 ml	op	900						 	 	
4.	Nadroparin calcium- roztwór do wstrz. podsk. i doż. (3800 j.m. AXa/0,4 ml) 10 amp.-strzyk. 0,4 ml	op	480						 	 	
5.	Nadroparin calcium- roztwór do wstrz. podsk. i doż. (5700 j.m. AXa/0,6 ml) 10 amp.-strzyk. 0,6 ml	op	300						 	 	
6.	Nadroparin calcium- roztwór do wstrz. podsk. i doż. (7600 j.m. AXa/0,8 ml) 10 amp.-strzyk. 0,8 ml	op	30						 	 	
7.	Nadroparin calcium- roztwór do wstrz. podsk. i doż. (9500 j.m. AXa/ml) 10 amp.-strzyk. 1 ml	op	30						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

	Zadanie nr 17										
											
L.p.	Nazwa, postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	ATRACURIUM BESYLATE inj. 0.025 g/2.5ml x5 amp	op	30						 	 	
2.	ATRACURIUM BESYLATE inj. 0.05 g/5ml x5 amp.	op	250						 	 	
3.	Mivacurium chloride- roztwór do wstrz. doż. (10 mg/5 ml)x 5 amp. 5 ml	op	40						 	 	
4.	Mivacurium chloride- roztwór do wstrz. doż. (20 mg/10 ml)x 5 amp. 10 ml	op	25						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 18										
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Azithromycin - proszek do sporz. zaw. doustnej, 200 mg/5 ml , but. 20 ml	op.	60						 	 	
2.	Budesonide - zaw. do nebulizacji, 500 µg/ml 20 amp. 2 ml 	op.	120						 	 	
3.	Pregabalinum   kaps. 75 mg x 56 kaps.	op.	30						 	 	
4.	Pregabalinum   kaps. 150 mg x 56 kaps.	op.	30						 	 	
5.	Dimetindene maleate - krople doustne, roztw.1 mg/ml, but. 20 ml 	op.	30						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

	Zadanie nr 19										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Atezolizumabum - koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1200 mg/20 ml	1 fiol.	128						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy
Zadanie nr 20										
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Peginterferonum alfa-2a   - roztw. do wstrzyk. 90 µg/ 0,5 ml  1 amp.-strzy. 0,5 ml	op.	3800						 	 	
2.	Peginterferonum alfa-2a   - roztw. do wstrzyk. 270 µg/ 1 ml  1 amp.-strzy. 0,5 ml	op.	400						 	 	
3.	Peginterferonum alfa-2a   - roztw. do wstrzyk. 360 µg/ 1 ml  1 amp.-strzy. 0,5 ml	op.	150						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy
	Zadanie nr 21										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Karfilzomib - proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg , fiol.	fiol.	240						 	 	
2.	Karfilzomib - proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 60 mg , fiol.	fiol.	350						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy
	Zadanie nr 22										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Daratumumabum - koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml , 1 fiol. 5 ml	fiol.	240						 	 	
2.	Daratumumabum - koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml , 1 fiol. 20 ml	fiol.	200						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

	Zadanie nr 23										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka podatku VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Alectinibum - kaps. twarde, 150 mg x 224 kaps.	op.	90						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy
	Zadanie nr 24										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Plerixafor  -roztw.do wstrzyk. 20mg/ml  1 fiol.   1,2 ml	fiol.	30						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

	Zadanie nr 25										
											
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka podatku VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Rituximab - 
 konc. do sporz. roztw. do inf. (100 mg/10 ml) 2 fiolki 10 ml 	op.	15						 	 	
2.	Rituximab - 
 konc. do sporz. roztw. do inf.  (500 mg/50 ml) 1 fiolka 50 ml  	fiol.	850						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy

Zadanie nr 26										
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Doxorubicinum liposomanum pegylatum  - koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml   -    10 ml
 	fiol.	200						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy

…………………………………………….                                                                                                                                 Załącznik nr 1
Nazwa i adres wykonawcy
Zadanie nr  27										
L.p.	Nazwa postać	j.m.	Ilość	C.j.netto	Wartość 
netto	Stawka 
podatku 
VAT %	C.j. brutto	Wartość 
brutto
(wartość netto + VAT)	Producent Kod EAN	Nazwa handlowa, dawka, postać	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	
1.	Enzalutamidum - kaps. miękka 40 mg x 112	op	240						 	 	
 	Razem	 	 						 	 	

Termin ważności leku: …………. miesięcy

Osoba/y upoważniona/e do kontaktu:
……………………………………
Nr tel. …………………………….
Nr fax…………………………….
mail ……………………………..

Oświadczam, że znane są nam warunki udziału w postępowaniu, treść proponowanej umowy oraz treść specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.                         
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych  i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej RODO, wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu (wykonawca wykreśla powyższe oświadczenie w przypadku gdy go nie dotyczy).	
                                                                                                                                                                                                         ……………………………………
                                                                                                                                                                                                              podpis wykonawcy